تعريف: انجام فعاليت هاي باليني و اداري براي شناسايي ، ارزيابي ، و كاهش خطر آسيب به بيماران ، كاركنان ، و ملاقات كنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان (Joint commission, 2007)
علل نياز به مديريت خطر در نظام سلامت
1.افزايش ايمني بيمار 5.ارايه خدمات مطلوب توسط بيمارستانها كه از سوي دولت مطالبه ميشود
2.افزايش انتظارات بيمار ، متخصصان و كاركنان 6.بررسي رضايت بيماران ،نقاط ضعف و ذهنيت منفي را نشان مي دهد
3.فشارهاي رقابتي در بازار سلامت 7. افزايش سطح شكايات ، ادعاها و شكايت هاي قانوني
4.فشار مداوم هزينه هاي داخلي 8. تحقيقات باليني نياز به بهبود را نشان مي دهد
7 مرحله در فرايند مديريت خطر وجود دارد :
1. زمينه سازي 5. استراتژي جهت كاهش، حذف و يا انتقال ريسك
2. شناسايي ريسك 6. بررسي ونظارت مداوم
3. تحليل ريسك 7. ارتباطات موثر و مشاوره
4. ارزيابي ريسك
تجزيه و تحليل علت ريشه اي حوادث (RCA) :
n روش تحقيقي كه اجازه مي دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسايي عوامل اساسي خطاها بپردازد و دريابد چرا برخي نتايج رخ داده اند
n همچنين مي تواند در تحليل رويداد هاي ”نزديك بود كه ” Near missesمورد استفاده قرار گيرد
n بخشي از فرآيند ايمني و كيفيت است
n يك فرايند پرسشي است Questioning Process
n سازمان را براي يادگيري و توسعه حمايت مي كند.
فرايند تجزيه و تحليل علت ريشه اي :
1. سازماندهي تيم
2. شناسايي علل ريشه اي
3. جمع آوري اطلاعات
4. شناسايي استراتژي هاي كاهش خطر
5.تعريف رويداد
6. استقراراستراتژيها
7. تعيين علل سطحي
8. ارزيابي اثربخشي اقدامات صورت گرفته